코로나 예방접종 증명서 서식 [ feat. 질병관리청 ]

 

 

 

 

코로나19 예방접종사업 지침(예방접종센터용) 내 '(서식2) 예방접종증명서' 입니다.

서식 확인해주시기 바랍니다.

 

 

예방접종증명서 (Certificate of Immunization)

 

제    호(No.    )

 

  - 성명(Name) :

  - 생년월일(Date of Birth(Month/Day/Year))

  - 성별(Sex) :

  - 주소(Address) :

  - 접종명(Vaccine) :

  - 접종차수(Vaccination Series) :

  - 접종일(Date Given(Month/Day/Year)) :

  - 접종기관(Provider/Clinic) :

 

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제27조 및 제33조의4제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라 위와 같이 예방접종하였음을 증명합니다.

We hereby certify that all the above vaccinations were performed under Article 27 of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Article 22 of the Enforcement regulations of the above-mentioned Act.

 

        년    월    일(Year month day)

 

질병관리청장, 특별자치도지사 또는 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장, 의료기관장

Governor of ( ) Special Self-Governing Province or The head of ( ) Si/Gun/Gu, The head of ( ) medical institution

 

직인(Seal)